Coordonnées Personnelles
|
|
Prénom:
|
|
|
Nom:
|
|
|
P. Id. / Passeport:
|
|
|
Adresse:
|
|
|
Ville:
|
|
|
Code Postal:
|
|
|
Province:
|
|
|
Pays:
|
|
|
Tél.
|
|
|
Fax:
|
|
|
Email:
|
|
|
Âge:
|
|
|
Date de Naissance:
|
|
|
Sexe:
|
Masc Fém
|
|
Nationalité:
|
|
|
Père / Tuteur:
|
|
|
Tél. Portable :
|
|
|
Tél. Professionnel:
|
|
|
Mère / Tutrice:
|
|
|
Tél. Portable :
|
|
|
Tél. Professionnel :
|
|
|
Avez-vous déjà voyagé sans votre famille ?
|
Oui
Non
|
ans ce cas, expliquez les circonstances:
|
|
|
Décrivez-vous
|
Timide Sociable Indépendant
Sportif Artiste Intellectuel
Autre:
|
|
Citez un club, organisation ou équipe auquel vous appartenez:
|
|
|
Quelles activités réalisez-vous avec votre famille ? Avec quelle fréquence?
|
|
|
Détail de l’assurance sanitaire
|
|
|
Marquez les activités que vous aimez
|
|
|
| |
|
Autre information (régimes particuliers, allergies, santé, traitements)
|
|
|
Cours
|
|
Langue que vous souhaitez apprendre :
|
Espagnol
Anglais
|
|
Niveau
|
Débutant
Élémentaire
Intermédiaire
Avancé
|
|
Type de cours
|
Matin
Day Camp
Résidentiel
|
|
Nombre de semaines
|
2
3
4
|
|
Du (jj-mm-aa) :
|
|
|
Au (jj-mm-aa) :
|
|
Transfert Lacunza Summer Camp
|
|
Service de transfert à l’arrivée :
|
Oui
Non
Depuis
Vol #
Heure d’arrivée
|
|
|
|
Service de transfert au départ :
|
Oui
Non
Depuis
Vol #
Heure de départ
|
Depuis
|
|
|
250 € à titre d’arrhes
Paiement du total
|
|
Moyens de paiement
|
Chèque bancaire
Virement bancaire
Carte de crédit
VISA
Master Card
|
Assurance-annulation
|
|
Je souhaite souscrire l’assurance-annulation de Lacunza Summer, au tarif de:
|
17 € (Cours inférieurs à 500 500 Euros)
25 € (Cours de 501 à 1.000 Euros)
37 € (Cours de 1.001 à 3.000 Euros)
|
|
Comment avez-vous connu Lacunza Summer Camp
|
|
|
J’accepte les conditions
|
|
|
